En./Na. ........................................ amb DNI ............................ i en exercici del dret que em concedeix la Llei 3/2014 de 27 de març per la qual es modifica el text refós de la Llei General per a la Defensa dels Consumidors i Usuaris dins del termini de 14 dies naturals des de la data de recepció:
A ........................................ a ............ de ............................ de 20.......
Signat. ........................................